To NFZ with Love

Polska publiczna służba zdrowia jest słaba. Może nie tragicznie zła, ale też nie jest uosobieniem efektywności, nie mówiąc już o tym, żeby była dochodowa. Jako najczęstsze lekarstwo na to podaje się prywatyzację. Ot, prywatne przychodnie sobie radzą, są dochodowe, to trzeba to samo zrobić z publiczną służbą zdrowia. Prywatny właściciel lepiej zadba o swoją placówkę, niż publiczny zarządca. I w sumie jest to pewna racja... tylko nie do końca.

Są jednak rzeczy, które trzeba brać pod uwagę przy wygłaszaniu takiej tezy, że oto prywatna służba zdrowia rozwiązuje wszystkie problemy. Po pierwsze, prywatne przychodnie mają zazwyczaj bardzo ograniczony pakiet usług. Można do takiej przychodni pójść z przeziębieniem, zbadać wzrok, zaszczepić się albo zrobić USG. To proste zabiegi i niezbyt kosztowne usługi, nie potrzeba więc wielkich opłat, żeby prywatny przedsiębiorca wychodził na plus. Schody się zaczynają, gdyby przyjść z czymś poważniejszym. Gdy już potrzebna jest operacja chirurgiczna, leczenie śmiertelnej choroby w rodzaju raka, to nagle możliwości prywatnych przychodni się kończą. Przyczyna jest prosta - to bardzo kosztowne zabiegi, na które stać tylko najbogatszych ludzi. I są prywatne kliniki tylko dla takich klientów, ale są one rzadkością. Taki Kulczyk np. przechodził operację serca w Wiedniu. Tyle, że nie każdy jest Kulczykiem. Pozostaje więc publiczna służba zdrowia, która nie może odmówić leczenia nikogo ubezpieczonego, niezależnie od tego, jak bardzo jest to nieopłacalne. Tu dochodzimy do drugiej rzeczy - ludzie mają różne dochody i niektórych stać na prywatne leczenie (publiczna służba zdrowia jest więc do niczego nie potrzebna), a niektórych nie stać na nic, więc zostaje im tylko leczenie w publicznych jednostkach. To oznacza, że prywatne przychodnie zgarniają zyski z dochodowych usług, te najbardziej kosztowne i obciążające budżet pozostawiając publicznej służbie zdrowia.

Jaki więc byłby skutek prywatyzacji służby zdrowia? Dość prosty do przewidzenia - prywatny właściciel patrzy na zysk, a nie na to, że ma wyleczyć wszystkich pacjentów. Odmówi więc wykonywania tych usług, za które pacjent nie będzie w stanie sam zapłacić i będą one dostępne tylko dla ludzi zamożnych. Oczywiście, prywatna służba zdrowia też może funkcjonować w oparciu o opłaty ubezpieczeniowe, ale ze względu na to, że nie będą one powszechne, to automatycznie będą one wysokie. To z kolei wynika z prawa wielkich liczb, na którym oparte są ubezpieczenia - wiadomo z dużym prawdopodobieństwem, ile w danej populacji będzie zachorowań, tylko nie wiadomo, kto dokładnie zachoruje. Skoro wiadomo, ilu będzie chorych i ile kosztuje leczenie, to znany jest całkowity koszt leczenia wszystkich chorych. Nie wiadomo jednak, kto będzie chory, więc ten cały koszt rozkładany jest po równo na każdego - i to jest właśnie ubezpieczenie od ryzyka choroby. Dzięki temu wielka suma kosztów rozkłada się na tak dużą liczbę osób, że kwota ubezpieczenia jest znacznie niższa, niż gdyby każdy płacił sam za swoje leczenie. Przy sprywatyzowaniu służby zdrowia z tej puli osób ubezpieczonych wypadliby najniżej zarabiający, których nie byłoby na to stać, oraz najlepiej zarabiający, którzy tego nie potrzebują, przez co całkowity koszt rozłożyłby się na jeszcze niższą liczbę ludzi, dalej podnosząc opłaty. Kolejną konsekwencją prywatyzacji byłaby większa liczba chorób nie leczonych, co w ostateczności prowadzi do mniejszej liczby osób zdolnych do pracy i po prostu do wyższej śmiertelności.

Można to zobrazować na prostym przykładzie, żeby zobaczyć różnicę między systemem z i bez publicznej służby zdrowia, gdzie każdy płaci za siebie. Przyjmę pewne proste założenia, żeby pokazać całą ideę:
1) w ciągu roku zachoruje 20% ludzi w kraju.
2) W 90% przypadków będą to lekkie choroby, jak przeziębienie, w 10% ciężkie, w rodzaju np. operacji serca.
3) koszt leczenia lekkiej choroby to 50 PLN, ciężkiej - 10000 PLN (faktyczne kwoty w przypadku raka bywają wielokrotnie wyższe).
4) w przypadku braku leczenia choroby lekkiej, w wyniku powikłań umiera 5% ludzi. W przypadku braku leczenia ciężkiej choroby śmiercią kończy się 90% przypadków, leczenie zmniejsza ten odsetek do 50%.
5) ludność kraju (38 mln obywateli) dzielimy na Zamożnych, którzy zawsze korzystają z prywatnej służby zdrowia i sami opłacają koszt leczenia; na Średniaków, którzy lekkie choroby leczą prywatnie, zaś cięższe - publicznie; oraz na Ubogich, którzy leczą się jedynie publicznie. Udział obywateli Zamożnych to 6.3%, Średniaków - 49.5%, Ubogich - 44.2%. Ten podział przyjąłem na podstawie rozkładu wynagrodzeń Polaków w 2016 r., podanego przez GUS.
6) koszt publicznego leczenia chorób (ubezpieczenia) jest rozkładany równomiernie na każdego obywatela. Tym samym ludzie Zamożni płacą składkę ubezpieczeniową, chociaż nie korzystają ze służby publicznej.

Tym samym wygląda to tak:

W tej tabeli widać, ile będzie zachorowań wśród osób z różnych grup dochodowych. Choroba zazwyczaj nie wybiera, więc ryzyko zachorowań jest rozłożone równomiernie między różne grupy.

W pierwszym scenariuszu przyjmujemy, że istnieje publiczna służba zdrowia, a koszt leczenia w niej jest jednakowo rozłożony na wszystkich obywateli w postaci składki zdrowotnej. Ze względu na to, że ludzie zamożni płacą podwójnie - za leczenie prywatne oraz składkę ubezpieczeniową na leczenie publiczne (191 zł od osoby), to koszt dla nich jest najwyższy. W tym przypadku, dzięki powszechnemu leczeniu, liczba zgonów wynosi 380 tys. ludzi (jest to zbieżne z faktyczną śmiertelnością w Polsce).

W tym hipotetycznym scenariuszu przyjmujemy, że istnieje jedynie prywatna służba zdrowia, a pacjenci sami pokrywają koszty leczenia. Nie ma więc składek zdrowotnych, tym samym wszyscy mają więcej o 191 zł. Być może najubożsi pokryją z tego koszty leczenia lekkich chorób, ale całkiem możliwe, że przeznaczą te środki na coś innego. z całą pewnością jednak nie będzie ich stać na droższe operacje. Skutkiem tego będzie oczywiście wzrost liczby zgonów do 665 tys. ludzi, ale z pominięciem ludzi zamożnych, gdzie nic się nie zmieni.

Podsumowując - prywatyzacja służby zdrowia może być korzystna tylko i wyłącznie dla jednej grupy społecznej, to jest ludzi najzamożniejszych (oraz korwinistyczych młodzianów, którzy myślą, że starość i choroby nigdy nie będą ich dotyczyć). Ale to też w krótkim okresie czasu - w dalszej perspektywie bowiem nastąpi spadek kondycji zdrowotnej całości społeczeństwa i odbije się to na wszystkich. Wśród ludzi najzamożniejszych jest także wielu przedsiębiorców, którzy nie będą już w stanie dużo zarabiać przy braku pracowników z jednej strony, z drugiej strony - konsumentów. Dochodowość służby zdrowia nie może być więc wyznacznikiem jej efektywności - lecz liczba osób wyleczonych, bez względu na koszt.